中國(guó)平安商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究

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目錄
第1章 緒論 6
1.1研究背景 6
1.2研究目的及意義 6
1.2.1研究目的 6
1.2.2研究意義 7
1.3研究綜述 7
1.3.1國(guó)外研究綜述 7
1.3.2國(guó)內(nèi)研究綜述 8
第2章 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制相關(guān)理論概述 9
2.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的相關(guān)概念 9
2.1.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義 9
2.1.2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的定義 9
2.1.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的定義 9
2.2相關(guān)理論 10
2.2.1 DRGs理論 10
2.2.2管理式醫(yī)療理論 10
第3章 中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的現(xiàn)狀、問(wèn)題及原因
分析 11
3.1中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的現(xiàn)狀 11
3.1.1限制被保險(xiǎn)人的年齡 11
3.1.2規(guī)定被保險(xiǎn)人的健康狀況 11
3.1.3確定被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)范圍 11
3.1.4制定起付線與封頂線 12
3.1.5規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的給付方式 12
3.2中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問(wèn)題 12
3.2.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式存在漏洞 12
3.2.2保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)額過(guò)高 13
3.2.3工作人員對(duì)于規(guī)定執(zhí)行力度不夠 13
3.2.4投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn) 13
3.3中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問(wèn)題的原因分析 14
3.3.1醫(yī)方誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療 14
3.3.2缺少被保險(xiǎn)人的基本資料 14
3.3.3制度政策制定不合理 15
3.3.4中國(guó)平安商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)技能欠缺 15
3.3.5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用缺乏有效的監(jiān)管 15
第4章 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方法及對(duì)我們的啟示 16
4.1國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用控制方法 16
4.1.1美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方法及特點(diǎn) 16
4.1.2日本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方法 16
4.2國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方法 16
4.2.1中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方法及特點(diǎn) 16
4.2.2鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方法 17
4.3國(guó)內(nèi)外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對(duì)我們的啟示 17
4.3.1建立完善的被保險(xiǎn)人的健康檔案 17
4.3.2建立有效的信息管理系統(tǒng) 17
4.3.3選擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 18
第5章 完善中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的對(duì)策和建議 18
5.1完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的原則 18
5.2完善中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的實(shí)施對(duì)策和建議 18
5.2.1制定科學(xué)可行的支付方式 18
5.2.2提升工作人員的專業(yè)素養(yǎng) 19
5.2.3實(shí)行管理式醫(yī)療 19
5.2.4降低投保人逆選擇概率和道德風(fēng)險(xiǎn) 19
5.2.5提高參保人群的健康意識(shí) 20
結(jié)論 20
致謝 21
參考文獻(xiàn) 22

摘要： 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要組成部分,為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)做出重大貢獻(xiàn),但是由于缺乏有效的管控體系,各保險(xiǎn)公司的基金管理存在不同程度的問(wèn)題,基金出險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)巨大.文章描述了中國(guó)平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的現(xiàn)狀,在分析其控制方法與特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)其中還存在支付方式存在漏洞、費(fèi)用缺乏有效的監(jiān)管、工作人員對(duì)于規(guī)定執(zhí)行力度不夠、投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重存在等問(wèn)題.原因主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司缺少被保險(xiǎn)人的健康資料、制度政策制定不合理、醫(yī)方誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療、工作人員專業(yè)技能欠缺等.在借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療、日本DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方法以及中國(guó)人壽商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式、鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付與彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)控制的基礎(chǔ)上,提出了制定科學(xué)可行的支付方式、提升工作人員的專業(yè)素養(yǎng)、降低投保人逆選擇概率和道德風(fēng)險(xiǎn)、提高參保人群的健康意識(shí)、各保險(xiǎn)公司聯(lián)合成立監(jiān)管機(jī)構(gòu)等措施.


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Study on control of China peace Hangzhou city commercial medical insurance expense
Abstract: The commercial medical insurance is an important part of the medical insurance system in China, made great contribution for our country medical insurance services, but because of the lack of effective management and control system, the fund management of the insurance companies there are different degrees of problems, risk fund out great. This paper describes the current situation of Hangzhou city commercial China peace medical insurance cost control, based on analyzing the control method and the characteristic, find the existence of loopholes in the cost of payment, lack of effective supervision,staff for the regulations is inadequate, the insured's adverse selection and moral hazard is serious problem. Main reason is lack of health insurance data,Business insurance company the policy set unreasonable, hospital induced demand and excessive medical staff, lack of professional skills. In reference to USA method of managed care, Japan DRGs medical insurance cost control as well as the commercial medical insurance China life expense control mode,Zhenjiang social medical insurance costs total prepaid and elastic settlement,some diseases in DRGs based on the control, put forward to make payment,scientific feasible. Professional quality, reduce the insured inverse probability of selection and moral risk, improve the insured population health consciousness, the insurance companies to set up a joint regulatory measures or staff.

Keywords: commercial medical insurance expense control DRGs payment