城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)及控制研究

1.8萬字
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目 錄
第1章 緒論 1
1.1 研究背景 1
1.2 研究目的和意義 2
1.2.1 研究目的 2
1.2.2 研究意義 2
1.3 國(guó)內(nèi)外研究綜述 2
1.3.1 國(guó)外研究綜述 2
1.3.2 國(guó)內(nèi)研究綜述 4
1.4 研究?jī)?nèi)容 5
第 2 章 基本概念及相關(guān)理論 7
2.1 相關(guān)基本概念 7
2.1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 7
2.1.2醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理 7
2.1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn) 8
2.1.4 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn) 8
2.2 相關(guān)理論 8
2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理理論 8
2.2.2 公共產(chǎn)品理論 9
2.2.3 控制論 9
第 3 章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀分析 11
3.1 基本情況 11
3.1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況 11
3.1.2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理情況 14
3.2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的風(fēng)險(xiǎn) 15
3.2.1 基金管理工作量大，瞞報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重 15
3.2.2 醫(yī)療費(fèi)用上漲，醫(yī)保基金存在浪費(fèi)現(xiàn)象 16
3.2.3 醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多，挪用竊取現(xiàn)象嚴(yán)重 17
3.3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)存在的原因 18
3.3.1 部分單位繳費(fèi)意識(shí)差，瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù) 18
3.3.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善，醫(yī)療服務(wù)供方存在道德風(fēng)險(xiǎn) 18
3.3.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，基金保值增值空間小 19
第 4章 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)踐及借鑒 21
4.1 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)踐 21
4.1.1 英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)踐 21
4.1.2 日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)踐 21
4.1.3 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)踐 22
4.2 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的借鑒意義 22
4.2.1 設(shè)立專門的外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂?22
4.2.2完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法律，使風(fēng)險(xiǎn)控制有法可依 23
4.2.3 制定醫(yī)?；鸨O(jiān)督規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾?23
第5章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的對(duì)策 24
5.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的目標(biāo)和原則 24
5.1.1 基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的目標(biāo) 24
5.1.2 基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制的原則 24
5.2控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn) 25
5.2.1 健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法律，確保法律貫徹實(shí)施 25
5.2.2 加強(qiáng)職工工資透明化管理，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù) 25
5.2.3加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制 25
5.2.4加強(qiáng)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制和外部監(jiān)督，降低管理風(fēng)險(xiǎn) 26
5.2.5 積極探索基金保值增值問題，防范結(jié)余過多帶來的管理風(fēng)險(xiǎn) 27
結(jié) 論 29
致 謝 30
參考文獻(xiàn) 31

摘要 我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自 1995年在鎮(zhèn)江和九江“兩江”試點(diǎn)，1998 年全面實(shí)施以來，參保職工與日俱增，醫(yī)?；鹨?guī)模日益擴(kuò)大，在解決城鎮(zhèn)職工“看病難、看病貴” 問題方面發(fā)揮著巨大的作用，為實(shí)現(xiàn)人民“病有所醫(yī)”的理想貢獻(xiàn)了力量。然而，近些年，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民健康意識(shí)的提高，醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理也面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究與控制的需要日益迫切。
本文圍繞城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理展開研究，介紹了研究的背景、目的和意義，闡述了相關(guān)概念，通過借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)及控制方面的經(jīng)驗(yàn)，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集管理、給付管理和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管方面分析存在風(fēng)險(xiǎn)的原因：部分單位繳費(fèi)意識(shí)差，瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善，醫(yī)療服務(wù)供方存在道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，基金保值增值空間小。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源提出控制管理風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策：健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法律，確保法律貫徹實(shí)施；加強(qiáng)職工工資的透明化管理，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)；加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制和外部監(jiān)督，降低管理風(fēng)險(xiǎn)；積極探索基金保值增值問題，防范結(jié)余過多帶來的管理風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 風(fēng)險(xiǎn)控制 管理風(fēng)險(xiǎn)

The research on fund management risk and control of the basic medical insurance for urban workers
Abstract Basic Medical Insurance System for Urban Workers pilot in Zhenjiang and Jiujiang since 1995 and full implementation in the country since 1998 ,increasing the scale of fund ,it has indeed played a huge role in solving the problem that people “medical treatment is difficult and expensive” , to achieve the ideal of the people's "sickness" contribution to the force. However, in recent years, With the development of the economy , people concern over medical insurance is growing, the the medical expenditure has increasingly mounted . Urban workers medical insurance fund is facing huge risk, the need to control the risk is increasingly urgent.
This article based on urban workers medical insurance fund management and as the main content of the research. Firstly，it illustrates the research background, purpose and significance. Then define the related basic concept, through draw lessons from domestic and the experience of foreign medical insurance fund risk control , analyses the reason of risk from the urban workers basic medical insurance fund management . Including enterprises pay cost awareness is poor, conceal expends base;appointed medical institution management, medical service providers in the moral hazard; Supervision of insurance fund is poor,the value of the fund of small space. Finally put forward the countermeasures to control the urban employee basic medical insurance fund risk management according to the risk source: perfecting medical insurance fund management laws, and ensure that the law implementation；Strengthen transparency management staff wages, verify..